給 水 装 置 使 用 開 始 （ 廃 止 ・ 中 止 ） 届

川西町長　原　田　俊　二　　殿                                 　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
　使用者  住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名                                
電  話
　                               
給水装置の所在	
川西町大字 　　　　　　　　　　　番地　　（自治会名　　　　　　　）	

	

給水装置番号	
施設番号　　第　　　　　　　　　号　	
共用栓　　第　　　　　　　　　　号	

使用者業務	
	
口径　　　（　　　　　　　ｍｍ）	

開始・廃止・中止の理由	

実施年月日	
　　年　　月　　日　メーター指針　　㎥　実施者印　　係印	

備考　　

メーター№　　　　　　―	

下記のとおり給水装置の使用 開始 （ 廃止 ・ 中止 ） したいのでお届けします。	

町長	課長	主幹	主査	担当	合議	
　	　	　	　	　	　	

給 水 装 置 使 用 開 始 （ 廃 止 ・ 中 止 ） 届

川西町長　原　田　俊　二　　殿                                 　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
　使用者  住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名                                
電  話
　                               
給水装置の所在	
川西町大字 　　　　　　　　　　　番地　　（自治会名　　　　　　　）	

	

給水装置番号	
施設番号　　第　　　　　　　　　号　	
共用栓　　第　　　　　　　　　　号	

使用者業務	
	
口径　　　（　　　　　　　ｍｍ）	

開始・廃止・中止の理由	

実施年月日	
　　年　　月　　日　メーター指針　　㎥　実施者印　　係印	

備考　　

メーター№　　　　　　―	

下記のとおり給水装置の使用 開始 （ 廃止 ・ 中止 ） したいのでお届けします。	

町長	
課長	
主幹	
主査	
担当	
合議