様式第2号
年　　月　　日

　　　川西町任命権者　氏名　殿

所属　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　印

職員証(職員記章)再交付申請書

　　職員証(職員記章)を下記のとおり紛失(汚損)したので、再交付下さるよう申請します。

記

　1　職員証(職員記章)の番号
　2　交付(貸与)を受けた月日
　3　紛失した場所
　4　紛失した年月日
　5　紛失したときの状況