様式第5号

年　　月　　日

　　　任命権者　　　殿

所属　職　氏名印

欠勤届

　　下記のとおり欠勤したいのでお届けします。

記

　1　期間　　　　　　　　　から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　間
　　　　　　　　　　　　　　まで

　2　理由