様式第6号

年　　月　　日

　　　川西町任命権者　氏名　殿

所属　　　　　　　　　　　　　
職　　氏名印

治ゆ届　(復職願)

　　下記により休暇をいただき(休暇を命ぜられ)療養していましたが、別紙のとおり治ゆし、　　年　　月　　日から勤務(復職)したいのでお届け(お願い)します。

記

休暇休職の別	　	
理由	　	
期間	年　　　　月　　　　日から

年　　　　月　　　　日まで	　　　　　間	
　備考　次の書類を添付すること。
　　1　医師の診断書
　　2　結核要療養休暇及び休職の場合は、X線直接撮影フィルム