様式第9号

年　　月　　日

　　　川西町任命権者　氏名　殿

所属　職　氏名印

　	営利企業等
団体役職員等	離職届	

許可年月日	年　　月　　日	許可番号	指令第　　　　　　号	
従事することを許可された団体等	名称	　	
	所在地	　	
従事した内容	職名	　	
	職務	　	
	報酬	　	
	勤務時間中の従事時間	　　1日　　　　　　　　時間
　　　　　延　　　　　時間	
離職年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日