様式第15号

年　　月　　日

　　　川西町任命権者　氏名　殿

所属　職　氏名印

履歴事項異動(訂正)届(願)

　　さきに提出した履歴事項に異動(誤り、脱落)がありましたので、下記により訂正下さるよう関係書類を添えてお届け(お願い)します。

記

区分	履歴事項	年月日	新	旧	添付書類