別記様式第2号
川西町交流センター使用承認書

第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様

川西町長　　　　　　　　　　印　

　交流センターの使用については、次のとおり承認いたします。
施設名	　　　　　　　　地区交流センター	
使用者	住所	　	
	責任者	　	
	申込者	　	
	連絡先	TEL	
使用日時	　　　年　　月　　日(　)～　　　　年　　月　　日(　)	
	　午前後　　時　　分　～　午前後　　時　　分	
使用目的	　	
使用室名	　	
使用物件
(数量)	　	
使用人数	　　　　　　　　人	
摘要	　	
使用料	　　　　　　　　円