（様式第１０号）　　　　　　　　　　（表面）
行政代執行責任者証
第　号
代執行責任者
　課名
　職・氏名
　上記の者は、下記の行政代執行の執行責任者であることを証する。
年月日
川西町長　　　　　　㊞
　１　代執行をなすべき事項
　　　次の建築物の除却
　　　⑴　敷地地名・地番　　　川西町大字
　　　⑵　用途　　　　　　　　　　　　⑶　構造　　　　　　　　
　　　⑷　規模（延べ床面積）　　㎡　　⑸　所有者住所・氏名　　
　２　代執行をなすべき時期
　　　年月日から年月日までの間
（裏面）
川西町空家等の適正管理に関する条例（平成２５年条例第３号）（抜粋）
第１４条
　町長は、第１２条第１項の規定により必要な措置を命じた場合において、その措置を命ぜられた者がその措置を履行しないとき、履行しても十分でないとき又は履行しても同項の期限までに完了する見込みがないときは、法第１４条第９項の規定により、行政代執行法（昭和２３年法律第４３号）の定めるところに従い、自ら義務者のなすべき行為をし、又は第三者をしてこれをさせることができる。
空家等対策の推進に関する特別措置法（平成２６年法律第１２７号）（抜粋）
第１４条　　（以上略）
９　市町村長は、第３項の規定により必要な措置を命じた場合において、その措置を命ぜられた者がその措置を履行しないとき、履行しても十分でないとき又は履行しても同項の期限までに完了する見込みがないときは、行政代執行法（昭和２３年法律第４３号）の定めるところに従い、自ら義務者のなすべき行為をし、又は第三者をしてこれをさせることができる。
10～15　　（略）
行政代執行法（昭和２３年法律第４３号）（抜粋）
第４条
　　代執行のために現場に派遣されるべき執行責任者は、その者が執行責任者たる本人であることを示すべき証票を携帯し、要求があるときは、何時でもこれを呈示しなければならない。