別記様式第2号

第号	斎場使用許可証	
使用年月日時	　　年　　月　　日	午前　　時　　分から
午後　　時　　分まで	
区分	死体	死胎	改葬遺骸	肢体の一部	胞衣等	
	12歳以上	12歳
未満					
使用料	本町の住民	円	円	円	円	円	円	
	他市町村の住民	円	円	円	円	円	円	
使用年月日時	年　　月　　日	午前　　時　　分から	
		午後　　時　　分まで	
の場合待合室使用	使用料	本町の住民	円	
		他市町村の住民	円	
	使用目的	　	参集人員	名	
　　川西町斎場の設置等に関する条例施行規則第3条の規定により、斎場の使用を許可します。
　　　　　年　　月　　日
　　川西町長　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　殿