別記様式第6号
　　　　　年　　休暇簿(年次有給休暇申請書)	所属	　	
本年請求できる日数	日	職	　	氏名	　	
※
申請月日	請求期間	残日数	※
申請者印	承認印	
	※　月　日　時　分から
　　月　日　時　分まで	使用日時数
(累計日時数)			副町長	総務課長	主管課長	
月　日
	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日　時
(　・　)	　	　	　	　	　	
月　日
	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日　時
(　・　)	　	　	　	　	　	
月　日
	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日　時
(　・　)	　	　	　	　	　	
月　日
	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日　時
(　・　)	　	　	　	　	　	
月　日
	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日　時
(　・　)	　	　	　	　	　	
月　日
	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日　時
(　・　)	　	　	　	　	　	
月　日
	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日　時
(　・　)	　	　	　	　	　	
月　日
	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日　時
(　・　)	　	　	　	　	　	
月　日
	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日　時
(　・　)	　	　	　	　	　	
月　日
	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日　時
(　・　)	　	　	　	　	　	
月　日
	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日　時
(　・　)	　	　	　	　	　	
月　日
	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日　時
(　・　)	　	　	　	　	　	
月　日
	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日　時
(　・　)	　	　	　	　	　	
月　日
	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日　時
(　・　)	　	　	　	　	　	
月　日
	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日　時
(　・　)	　	　	　	　	　	
月　日
	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日　時
(　・　)	　	　	　	　	　	

所属	　	　	
※
申請月日	請求期間	残日数	※
申請者印	承認印	
	※　月　日　時　分から
　　月　日　時　分まで	使用日時数
(累計日時数)			副町長	総務課長	主管課長	
月　日
	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日　時
(　・　)	　	　	　	　	　	
月　日
	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日　時
(　・　)	　	　	　	　	　	
月　日
	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日　時
(　・　)	　	　	　	　	　	
月　日
	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日　時
(　・　)	　	　	　	　	　	
月　日
	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日　時
(　・　)	　	　	　	　	　	
月　日
	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日　時
(　・　)	　	　	　	　	　	
月　日
	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日　時
(　・　)	　	　	　	　	　	
月　日
	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日　時
(　・　)	　	　	　	　	　	
月　日
	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日　時
(　・　)	　	　	　	　	　	
月　日
	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日　時
(　・　)	　	　	　	　	　	
月　日
	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日　時
(　・　)	　	　	　	　	　	
月　日
	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日　時
(　・　)	　	　	　	　	　	
月　日
	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日　時
(　・　)	　	　	　	　	　	
月　日
	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日　時
(　・　)	　	　	　	　	　	
月　日
	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日　時
(　・　)	　	　	　	　	　	
月　日
	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日　時
(　・　)	　	　	　	　	　	
月　日
	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日　時
(　・　)	　	　	　	　	　	

　　　　　年　　　　　休暇簿(病気休暇・特別休暇申請書)
所属	　	職	　	氏名	　	
※
申請月日	※
休暇の種類	※
　理由	※
　承認を受ける特別休暇の期間	※
申請者印	承認印	
					町長	副町長	総務課長	主管課長	
　	病気
特別	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	　	　	　	　	　	
　	病気
特別	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	　	　	　	　	　	
　	病気
特別	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	　	　	　	　	　	
　	病気
特別	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	　	　	　	　	　	
　	病気
特別	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	　	　	　	　	　	
　	病気
特別	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	　	　	　	　	　	
　	病気
特別	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	　	　	　	　	　	
　	病気
特別	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	　	　	　	　	　	
　	病気
特別	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	　	　	　	　	　	
　	病気
特別	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	　	　	　	　	　	
　	病気
特別	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	　	　	　	　	　	
　	病気
特別	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	　	　	　	　	　	
　	病気
特別	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	　	　	　	　	　	
　	病気
特別	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	　	　	　	　	　	
　	病気
特別	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	　	　	　	　	　	
　	病気
特別	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	　	　	　	　	　	
計	病気休暇	日
(　　　時間)	特別休暇
	日
(　　　時間)	合計	日
(　　　　時間)	

※
申請月日	※
休暇の種類	※
　理由	※
　承認を受ける特別休暇の期間	※
申請者印	承認印	
					町長	副町長	総務課長	主管課長	
　	病気
特別	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	　	　	　	　	　	
　	病気
特別	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	　	　	　	　	　	
　	病気
特別	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	　	　	　	　	　	
　	病気
特別	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	　	　	　	　	　	
　	病気
特別	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	　	　	　	　	　	
　	病気
特別	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	　	　	　	　	　	
　	病気
特別	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	　	　	　	　	　	
　	病気
特別	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	　	　	　	　	　	
　	病気
特別	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	　	　	　	　	　	
　	病気
特別	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	　	　	　	　	　	
　	病気
特別	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	　	　	　	　	　	
　	病気
特別	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	　	　	　	　	　	
　	病気
特別	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	　	　	　	　	　	
　	病気
特別	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	　	　	　	　	　	
　	病気
特別	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	　	　	　	　	　	
　	病気
特別	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	　	　	　	　	　	
　	病気
特別	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	　	　	　	　	　	
　	病気
特別	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	　	　	　	　	　	

休暇簿(介護休暇申請書)
所属	　	職	　	氏名	　	
※
要介護者に関する事項	氏名	　	※
要介護者の状態及び具体的な介護の内容	　	
	続柄	　			
	同・別居	同居　　　別居			
	介護が必要となった時期
年　　月　　日			
連続する6月の期間
　年　月　日から　年　月　日			
※
　請求の期間	※
請求年月日	※　
申請者印	承認印	
			町長	副町長	総務課長	主管課長	
年月日	時間	日・時間数							
年　月　日から

年　月　日まで	毎日
その他
(　)	時　分～　時　分

時　分～　時　分	日	年　月　日
	　	　	　	　	　	
			時							
年　月　日から

年　月　日まで	毎日
その他
(　)	時　分～　時　分

時　分～　時　分	日	年　月　日
	　	　	　	　	　	
			時							
年　月　日から

年　月　日まで	毎日
その他
(　)	時　分～　時　分

時　分～　時　分	日	年　月　日
	　	　	　	　	　	
			時							
年　月　日から

年　月　日まで	毎日
その他
(　)	時　分～　時　分

時　分～　時　分	日	年　月　日
	　	　	　	　	　	
			時							
年　月　日から

年　月　日まで	毎日
その他
(　)	時　分～　時　分

時　分～　時　分	日	年　月　日
	　	　	　	　	　	
			時							
年　月　日から

年　月　日まで	毎日
その他
(　)	時　分～　時　分

時　分～　時　分	日	年　月　日
	　	　	　	　	　	
			時							
年　月　日から

年　月　日まで	毎日
その他
(　)	時　分～　時　分

時　分～　時　分	日	年　月　日
	　	　	　	　	　	
			時							
年　月　日から

年　月　日まで	毎日
その他
(　)	時　分～　時　分

時　分～　時　分	日	年　月　日
	　	　	　	　	　	
			時							
年　月　日から

年　月　日まで	毎日
その他
(　)	時　分～　時　分

時　分～　時　分	日	年　月　日
	　	　	　	　	　	
			時							

※
　休暇の取消し等の期間	※
申請者印	承認印	
		町長	副町長	総務課長	主管課長	
年月日	時間	日・時間数						
年　月　日から
年　月　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　	　	　	　	　	
年　月　日から
年　月　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　	　	　	　	　	
年　月　日から
年　月　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　	　	　	　	　	
年　月　日から
年　月　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　	　	　	　	　	
年　月　日から
年　月　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　	　	　	　	　	
年　月　日から
年　月　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　	　	　	　	　	
年　月　日から
年　月　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　	　	　	　	　	
年　月　日から
年　月　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　	　	　	　	　	
年　月　日から
年　月　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　	　	　	　	　	
年　月　日から
年　月　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　	　	　	　	　	
年　月　日から
年　月　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　	　	　	　	　	
年　月　日から
年　月　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　	　	　	　	　	
年　月　日から
年　月　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　	　	　	　	　	

　　　　　年　　　　　休暇簿(組合休暇申請書)
所属	　	職	　	氏名	　	
※
申請月日	※
従事する登録職員団体の業務又は活動の内容	　※
　　期間	※
申請者印	許可の可否	決裁	
					総務課長	主管課長	主幹等	
　	　	月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日	　	許可

不許可	　	　	　	
			時						
			分						
　	　	月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日	　	許可

不許可	　	　	　	
			時						
			分						
　	　	月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日	　	許可

不許可	　	　	　	
			時						
			分						
　	　	月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日	　	許可

不許可	　	　	　	
			時						
			分						
　	　	月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日	　	許可

不許可	　	　	　	
			時						
			分						
　	　	月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日	　	許可

不許可	　	　	　	
			時						
			分						
　	　	月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日	　	許可

不許可	　	　	　	
			時						
			分						
　	　	月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日	　	許可

不許可	　	　	　	
			時						
			分						
　	　	月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日	　	許可

不許可	　	　	　	
			時						
			分						
　	　	月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日	　	許可

不許可	　	　	　	
			時						
			分						
　	　	月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日	　	許可

不許可	　	　	　	
			時						
			分						
　	　	月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日	　	許可

不許可	　	　	　	
			時						
			分						
　	　	月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日	　	許可

不許可	　	　	　	
			時						
			分						
　	　	月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日	　	許可

不許可	　	　	　	
			時						
			分						
　	　	月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日	　	許可

不許可	　	　	　	
			時						
			分						
　	　	月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日	　	許可

不許可	　	　	　	
			時						
			分						
　	　	月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日	　	許可

不許可	　	　	　	
			時						
			分