様式第2号
世帯状況・収入申告書
　川西町長　　様

　申告年月日　　　　　年　　月　　日
　申告者(保護者)住所
　　　　(保護者)氏名

　次のとおり申告します。
1　世帯の状況等について
	氏名	生年月日	個人番号	本人との関係	市町村民税の状況	
申請者					□課税　　　□非課税	
世帯主					□課税　　　□非課税	
世帯員					□課税　　　□非課税	
					□課税　　　□非課税	

2　申請者の収入の状況について
　　(以下の(1)(2)の部分は、医療型個別減免・補足給付(施設入所者に限る。)を申請する場合のみ記入してください。
　(1)合計所得金額の状況
合計所得金額	円	
　(2)収入等の状況
収入(A)(年収)
区分	種類	収入額	
稼得等収入	障害年金等(障害基礎年金、障害厚生年金、障害共済年金、特別障害給付金、障害を事由に支給される労災による年金等、遺族基礎年金、遺族厚生年金、遺族共済年金、老齢基礎年金、老齢厚生年金等)	円	
	特別児童扶養手当等(特別障害者手当、障害児福祉手当、経過的福祉手当、特別児童扶養手当)	円	
	工賃等収入	円	
	その他の収入(　　　　　　　　)	円	
その他
収入　	仕送り収入	円	
	不動産等による家賃収入	円	
	その他の収入(　　　　　)	円	
必要経費(B)
種類	内容	金額	
租税		円	
		円	
社会保険料		円	
		円	

申請書提出者	□申請者本人　□申請者本人以外(下の欄に記入)	
フリガナ		申請者との関係		
氏名				
住所	〒

電話番号	
(記入上の注意)
1．収入のうち証明書等があるものは、この申請書に必ず添付して下さい。
2．書ききれない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付して下さい。
3．不実の申告をした場合、関係法令により処罰される場合があります。		
	　　　　年　　月　　日

所得確認者印