様式第３号
１）

障害児支援利用計画案提出依頼書

 〒　　　-　　　　

      　　　　　　　　     様

文書番号
年　　月　　日

印

                 川西町長     

　　児童福祉法（第２１条の５の７第４項　第２１条の５の８第３項）の規定に基づき、支給（給付）要否決定を行うに当たって、障害児支援利用計画案の提出を求めます。
    提出に当たっては、下記の書類を併せて提出願います。

記

　　　・障害児相談支援給付費支給申請書
　　　　※　既に障害児相談支援給付費の支給を受けている場合であって、障害児相談支援給付費の支給の期間内であるときは、提出不要。

　　　・障害児相談支援依頼（変更）届出書
　　　　※　既に障害児相談支援給付費の支給を受けている場合であって、障害児相談支援を担当する事業者変更がない場合は、提出不要。

     
提出先　　　　
　　                                     　　             　　  
電話番号

提出期限　　　　　　　年　　月　　日