様式第１２号

受給者証再交付申請書

川西町長　　様

　　　　年　　月　　日

受給者証の再交付について申請します。

受給者証の種類	１　通所受給者証
２　肢体不自由児通所医療受給者証	受給者証番号		

フリガナ		生年月日	　　　　　年　　月　　日	
給付決定保護者氏名	個人番号：			
居住地	〒

電話番号	
フリガナ		続柄		
給付決定に係る児童氏名	個人番号：	生年月日	　　　　年　　月　　日	

申請書提出者	□給付決定保護者（本人）　　□給付決定保護者以外（下の欄に記入）	
フリガナ		本人との関係		
氏名				
住所	〒

電話番号	

申請の理由	
１　汚損　　　　　　　　２　紛失　　　　　　　　３　その他
具体的な状況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
※従前使用していた受給者証を添付すること。（紛失を除く）