（様式第８号）
第　号
年月日
（所有者）
住所
氏名　　　殿
川西町長　　　　㊞

戒　　告　　書

　貴殿に対し年月日付け発第号により貴殿の所有する下記特定空家等の除却を行うよう命じました。この命令を年月日までに履行しないときは、川西町空家等の適正管理に関する条例（平成２５年条例第３号。）第１４条第１項の規定に基づき、下記特定空家等の除却を執行いたしますので、行政代執行法（昭和２３年法律第４３号）第３条第１項の規定によりその旨戒告します。
なお、行政代執行に要するすべての費用は、行政代執行法第５条の規定に基づき貴殿から徴収すること、並びに代執行によりその物件及びその他の資材に生じた損害について責任は負わないことを申し添えます。
記
特定空家等
⑴　所在地　　　川西町大字
⑵　用　途　　　
⑶　構　造　　　
⑷　規　模　　　建築面積　　約　㎡
　　　　　　　　延床面積　　約　㎡
⑸　所有者の住所及び氏名
　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　氏名
　・この処分について不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）第２条、第４条及び第１８条第１項の規定により、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に川西町長に対し審査請求をすることができます。

担当：川西町安全安心課　グループ
　　　電話
　　　川西町大字上小松９７７番地１