（様式第９号）
第　号
年月日
（所有者）
住所
氏名　　　殿
川西町長　　　　㊞

代　執　行　令　書

　年月日付け第号により貴殿の所有する下記特定空家等を年月日までに除却するよう戒告しましたが、指定の期日までに義務が履行されませんでしたので、川西町空家等の適正管理に関する条例（平成２５年条例第３号。）第１４条第１項の規定に基づき、下記のとおり代執行を行いますので、行政代執行法（昭和２３年法律第４３号）第３条第２項の規定により通知します。
また、代執行に要するすべての費用は、行政代執行法第５条の規定に基づき貴殿から徴収します。また、代執行によりその物件及びその他の資材について損害が生じても、その責任は負わないことを申し添えます。

記
１　除却する物件
　　　川西町大字
　　　　　　　　　　　約　㎡
　２　代執行の時期
　　　　　年月日から年月日まで
　３　執行責任者
　　　　　川西町安全安心課長
　４　代執行に要する費用の概算見積額
　　　　　約　円
　　　※精査により金額に変更が生じる場合がある。

　・この処分について不服がある場合は、行政不服審査法（昭和３７年法律第１６０号）第６条及び第４５条の規定により、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６０日以内に川西町長に対し異議申し立てをすることができます。

担当：川西町安全安心課　グループ
　　　電話
　　　川西町大字上小松９７７番地１