（別記様式第２号）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　№　　　　　　
川西町体育施設使用承認書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　殿
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（施設長）　　　　　　　　　印
　
　年　月　日付で申請のあった川西町体育施設使用承認申請書について、川西町体育施設条例第４条、同条例施行規則第２条第２項の規定により承認します。
使用責任者	団体名		住所		
			氏名	　　　　　　　　☎	
使用目的		人員	男　　名
女　　名　　　名	
名称				
使用年月日	年　月　日～　　年　月　日	使用
時間	　 時　分 ～　時　分
午前・午後・夜間・全日	
使用料納入月日	年　　　月　　　日			
入場料の有・無	　　有　　・　　無	
使　用　場　所	使用料	付属設備及び備品類	使用料	使用条件	
　　体　　育	主競技場(全面)			放送設備				
	主競技場(2分の1)			集会用椅子				
	主競技場(3分の1)			照明器具				
	柔剣道場(全面)			電気				
	柔剣道場(2分の1)			冷暖房機				
	研修室			多目的運動場夜間照明施設				
館	ミーティングルーム			夜間照明（人工芝）				
	ステージ							
	児童高齢者用体育室							
ホッケー競技場(天然芝)							
ホッケー競技場(人工芝)							
多目的運動場(全　面)			ク　ラ　ブ　ハ　ウ　ス	宿泊料
　小学生
　＠　　×　　人×　　泊
　中・高校生
　＠　　×　　人×　　泊
　一　般
　＠　　×　　人×　　泊		
多目的運動場(2分の1)						

						

				会議室兼食堂		使用料納入済の確認印		
				寝具料
　＠　　×　　人×　　日			
							
				シーツ料
　＠　　×　　人×　　回			
							
				冷・暖房料
　＠　　×　　人×　　回			
							
小　　計			小　　計			合計