別記様式第1号
年　　月　　日

川西町農業集落排水処理施設区域水洗化等改造資金融資あっせん
申請書（正）
　
　川西町長
　　　　　　　　　　　　　　　殿

申　請　者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　電　話
保　証　人　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　氏　名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　電　話

　川西町農業集落排水処理施設区域水洗化等改造資金融資あっせんを受けたいので申請します。
	施工場所	　	
	予定工事費	　	工事予定年月日	　	
	借入希望額	　	借入予定年月日	　	
	借入希望金融機関	　	
	施工業者
(工事指定業者)	住所	
		氏名　　　　　　　　　　　㊞　　電話	
　添付書類：川西町が指定した排水設備計画確認申請書及び見積書又はその写し。
　（下記の欄は、記入しないでください。）
供用開始公示年月日	年　　　月　　　日	
排水設備延期指定期限	年　　　月　　　日	
水洗化等改造指定期限	年　　　月　　　日	
町民税等	完納	　	受益者負担金	完納	　	農集排使用料	完納	　	
	滞納	　		滞納	　		滞納	　	
調査	　　　　　年　　月　　日	担当者	　	

年　　月　　日

川西町農業集落排水処理施設区域水洗化等改造資金融資あっせん
申請書（副）
　
　川西町長
　　　　　　　　　　　　　　　殿

申　請　者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話
保　証　人　住　所
　　　　　　　　 　　　 　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　  　　　　　　　　電　話

　川西町農業集落排水処理施設区域水洗化等改造資金の融資あっせんを受けたいので申請します。
	施工場所	　	
	予定工事費	　	工事予定年月日	　	
	借入希望額	　	借入予定年月日	　	
	借入希望金融機関	　	
	施工業者
(指定工事店)	住所	
		氏名　　　　　　　　　　　㊞　　電話	

融　資　申　込　受　理　書

　上記申請については、融資の申し込みを受理します。
　　　　　年　　　月　　　日　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　取扱金融機関名　　　　　　　　　　　　　㊞