別記様式第６号

川西町農業集落排水処理施設区域水洗化等改造資金融資利子補給金計算書兼請求書
取扱金融機関名　　　　　　　　印

あっせん
番　 号	貸付者	貸出年月日	償還期限	当初貸出額	融資残高	利子補給対象期間	利子補給率	利子補給額	
						年月	年月			
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　内訳

あっせん
番 号	貸付者	月/日	融資	月/日	融資	月/日	融資	月/日	融資	月/日	融資	月/日	融資	利息合計	
		月/日	残高	月/日	残高	月/日	残高	月/日	残高	月/日	残高	月/日	残高		
		日数	利息	日数	利息	日数	利息	日数	利息	日数	利息	日数	利息		
　	　
	～	円	～	円	～	円	～	円	～	円	～	円	円	
		日	円	日	円	日	円	日	円	日	円	日	円		
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