（別記様式第１号）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　№　　　　　　
川西町体育施設使用承認申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
川西町教育委員会教育長殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

　次のとおり使用したいので、川西町体育施設条例第４条第１項、同条例規則第２条第１項の規定により下記のとおり申請します。

使用責任者	団体名		住所		
			氏名	　　　　　　　　☎	
使用目的		人員	男　　名
女　　名　　　名	
名称				
使用年月日	年　月　日～　　年　月　日	使用
時間	　 時　分 ～　時　分
午前・午後・夜間・全日	
使用料納入月日	年　　　月　　　日			
入場料の有・無	　　有　　・　　無	
使　用　場　所	使用料	付属設備及び備品類	使用料	使用条件	

体
　　　　育
　　　館	主競技場(全面)			放送設備				
	主競技場(2分の1)			集会用椅子				
	主競技場(3分の1)			フロアーシート				
	柔剣道場(全面)			照明器具				
	柔剣道場(2分の1)			電気				
	研修室			冷暖房機				
	ミーティングルーム			多目的運動場夜間照明施設				
	ステージ			夜間照明（人工芝）				
	児童高齢者用体育室							
ホッケー競技場(天然芝)							
ホッケー競技場(人工芝)							
多目的運動場(全　面）							
多目的運動場(2分の1)			　　　ク　ラ　ブ　ハ　ウ　ス	宿泊料
小学生
＠　　×　　人×　　泊
中・高校生
＠　　×　　人×　　泊
一　般
＠　　×　　人×　　泊		

						

						
				会議室兼食堂		使用料納入済の確認印		
				寝具料
　＠　　×　　人×　　日			
							
				シーツ料
　＠　　×　　人×　　回			
							
				冷・暖房料
　＠　　×　　人×　　回			
							
小　　計			小　　計			合計