(別記様式第3号)
No. 　　　　　
川西町体育施設使用取消申請書
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　　　　受付　　　　　年　　月　　日
　　次のとおり使用を取消したいので川西町体育施設条例施行規則第3条の規定により申請します。

承認年月日	年　　月　　日	承認番号	第　　　　　　号	
使用年月日	年　　月　　日
	使用区分
	　　　時　分～　時　分
午前・午後・夜間・全日	
理由	　	
　	施設名	
内容	　	
	付属施設設備及び備品類	
	　	
既納使用料	施設	付属施設設備及び備品類	電気・冷暖房料	合計	
	円	円	円	円	
	納入年月日	※還付金額	
	年　　月　　日　	円　	
　備考