(別記様式第4号)
No. 　　　　　
川西町体育施設使用料減額・免除申請書
年　　月　　日
　　　川西町長　　　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　　川西町体育施設条例施行規則第6条第2項の規定により使用料の減額・免除を申請します。

使用日時	　　　　年　　　　月　　　　日	
	午	前
後	　　　時　　　分から　午	前
後	　　　時　　　分まで	
使用区分	午前・午後・夜間・午前午後・午後夜間・全日	
使用目的	　	
名称	　	
入場料の有無	　　　有・無	
使用料の額	施設	付属施設設備及び備品類	電気・暖房	合計	
	円	円	円	円	
使用する施設名等	施設	付属施設設備及び備品類	
	　	　	
減額・免除を受けようとする理由	　	
備考