(別記様式第5号)
No. 　　　　　
川西町体育施設使用料還付申請書
年　　月　　日

　　　川西町長　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　　　　月　　日付け申請の川西町体育施設の使用について、川西町体育施設条例施行規則第7条第2項の規定により、次のとおり使用料の還付を申請します。

理由	　	
既納使用料	施設	付属施設設備及び備品類	電気・冷暖房	合計	
	円	円	円	円	
	納入年月日	還付金額	
	年　　月　　日	※　　　　　　　　　　　　　 円	
　※印は、記入しないこと。	

　　　　　　　還付請求書
　　　一金　　　　　　　　　　　　　円
年　　月　　日　　　　　　　
申請者　住所　　　　　　　　　
氏名