(別記様式第6号)
No. 　　　　　
川西町体育施設・き損滅失届
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　殿

届出者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　　　　受付　　　　　年　　月　　日

　　川西町体育施設条例施行規則第10条の規定により下記のとおり届け出をします。

名称	　	
き損・滅失の	場所	　	
個所	付属施設設備及び備品類	　	
き損・滅失の日時	　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分	
き損・滅失の状況	　	
　※　施設長の記入欄	
き損・滅失者に対する指示