別記様式第3号

年　　月　　日

　　川西町長　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

斎場使用料減免申請書

　　川西町斎場の設置等に関する条例施行規則第5条の規定により、次のとおり斎場使用料の減免を受けたいので申請します。
死亡者又は死産児の父母	住所	　	
	氏名	　	
減免を受けようとする理由