様式第2号

第　　　　　号
年　　月　　日

　　川西町長　　　　殿

申請人　団体名　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　

年度　　　　　事業状況(実績)報告書

　　　　年　　月　　日付第　　　　　号をもって、補助金の交付決定の通知があった標記事業について、川西町補助金等に係る予算の執行の適正化に関する規則第11条(13条)の規定により、その状況(実績)を関係書類を添付して報告する。