別記様式第3号

　　　　年　　月　　日

　川西町長　　　　　　　　　　　　殿

議員氏名　　　　　　　　　　　　　

川西町議会政務活動費交付請求書

　川西町議会政務活動費の交付に関する条例施行規則第4条の規定により、下記のとおり政務活動費の交付を請求します。

記

　　　　　　　交付請求額　　　　　　　　　　　　　　円

　ただし、　　　年　　　月分から　　　年　　　月分までとして