別記様式第4号

　　　　年　　月　　日

　川西町議会議長　　　　　　　　　　殿

議員氏名　　　　　　　　　　　　

川西町議会政務活動費収支報告書

　川西町議会政務活動費の交付に関する条例施行規則第5条の規定により、次のとおり　　年度分政務活動費収支報告書を提出します。

1　収入
　 政務活動費　　　　　　　　　　　　　　　円
　 その他　　　　　　　　　　　　　　　円

2　支出
科目	金額	備考	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	

3　残額　　　　　　　　　　　　　　　　円