別記様式第3号
川西町交流センター使用取消申請書

年　　月　　日　
　川西町長　　　　　　　　　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　

団体・氏名　　　　　　　　　　　　

　交流センターの使用を取消したいので、次のとおり申請します。

使用承認年月日	　　　　　年　　月　　日	
施設名	　　　　　　　　地区交流センター	
使用日時	　　　　　年　　月　　日(　)～　　　　年　　月　　日(　)	
	　午前後　　時　　分　～　午前後　　時　　分	
理由	　	
使用室名	　	
使用物件
(数量)	　	
使用人数	　　　　　　　　人	
摘要	　	
既納使用料	円　	納入年月日	　　　年　　月　　日(　)