別記様式第4号
川西町交流センター使用料減免申請書

年　　月　　日　
　川西町長　　　　　　　　　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　

団体・氏名　　　　　　　　　　　　

　交流センターの使用について、次のとおり減免を申請します。

　1　施設名	地区交流センター	
　2　使用の日時	　　　　年　　月　　日(　)～　　　　年　　月　　日(　)	
	　午前後　　時　　分　～　午前後　　時　　分	
　3　使用目的	　	
　4　使用室名	　	
　5　使用物件	　	
　　　減額
　6　　　　の理由
　　　免除	　	
　　　減額
　7
　　　免除	申請額	　減額　　　　　　円

　免除　　　　　　円	

管理者使用欄
意見	川西町交流センター条例第9条基準
　　　(1)、(2)、(3)　該当　否	
決定	使用料　　　　　　　　円
減額　　　　　　　　円
免除額　　　　　　　　円