別記様式第2号
川西町立図書館利用カード交付申請書
(新規・変更)　　　　　　　　　　　　　　　　　申請日：　　年　　月　　日　　
変更事由：1　氏名　　2　現住所　　3　電話番号　　4　パスワード登録　　5　その他(　　　　　)
利用者コード
番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
☆点線以下をご記入ください。	

利用者氏名	　	保護者氏名	
フリガナ	　		　	　	
氏名	　				
			※利用者が幼児・小学生の場合は記入してください。	

電話番号	　	利用資格	
自宅	(　　　)　　　　―		1　個人	2　団体	　	
携帯	　		　	

生年月日	大正・昭和・平成・西暦	年　　月　　日	在住・在勤・在学・町外(身分証をご提示ください。)	
地区名	　　　小松　・　大塚　・　犬川　・　中郡　・　玉庭　・　東沢　・　吉島
　　　川西町在住の方は該当する地区名に○をつけてください。	
住所	〒　　　　―
　　　　　　　　　　　町
　　　　　　　　　　　市	
学校又は勤務先	　	電話番号(　　　　)　　　　―	内線(　　　　)	
メールアドレス	　	パスワード	　	　	　	　	4ケタを記入してください。	
PC・携帯	お持ちの方のみ記入してください。		インターネットを利用して予約をご希望される方のみ記入してください。	
※団体で登録される場合、「生年月日」欄の記入は不要です。
川西町立図書館・遅筆堂文庫(電話0238―46―3311)