別記様式第1号
令和　年　　月　　日

　　川西町長　原　田　俊　二　殿

申請人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

補助金等交付申請書

　　令和４年度川西町農林水産物等災害対策事業（産地復旧・農機具被害特別支援）費補助金　　　　　　円を交付されるよう、川西町補助金等に係る予算の執行の適正化に関する規則第4条の規定により関係書類を添付して申請する。