| ▼寄附者情報 |
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| 氏名 （必須） |
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| 氏名（カナ） （必須） |
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電話番号
（必須） |
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| FAX番号 |
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| 郵便番号 |
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| 住所 （必須） |
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| 配送連絡のお知らせ |
要 ※必要な方はメールアドレスをご記入ください。
不要
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ワンストップ
特例申請書
（必須） |
希望しない
希望する
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| 生年月日 |
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情報公開
（必須） |
承諾しない
承諾する
※承諾された場合は、氏名をホームページに公表させていただく場合がございます。
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寄附金額
（必須） |
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寄附金のご入金方法
※いずれか１つを選んでください。（必須） |
川西町の指定口座へ金融機関等からの振込みによる納付
（後日、指定口座を書面にてお知らせいたします。恐れ入りますが、振込手数料をご負担願います）
郵便局からの振込みによる納付
（後日、払込取扱票を送付いたします。振込手数料は無料です）
川西町の指定（収納代理）金融機関の“窓口”での納付
（後日、納入通知書を送付いたします）
【指定（収納代理）金融機関】山形銀行、山形おきたま農業協同組合、山形中央信用組合、米沢信用金庫
現金書留による納付
（恐れ入りますが、郵送料をご負担願います）
※クレジット払いをご希望される場合は、お手数ですが“ふるさと納税ポータルサイト”でのお申込みをお願いします。
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寄附金の活用を指定する事業
※指定する事業を1つ選んでください。（必須） |
幸せ健康、元気づくりの推進に関する事業
次世代を担う子ども育成に関する事業
歴史、文化の継承発展に関する事業
環境保全および景観維持、再生に関する事業
自治の醸成およびコミュニティ推進に関する事業
地域間交流の推進に関する事業
事業の指定はしない
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| ▼お礼の品情報 |
※時間指定や配達日のご指定を承ることはいたしかねます。あらかじめご了承ください。
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| お礼品（必須） |
要  
※ご希望の特産品名を記入してください。
不要
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| 配送方法 |
冷凍
冷蔵
※返礼品カタログ等を参考に、冷凍と冷蔵の表示があるお礼の品のみ選択してください。
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| お礼品の送付先（必須） |
寄附者住所に配送
別住所に配送 ※別住所を選んだ方は以下に記入してください。
お礼品なし
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| ※氏名 |
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| ※住所 |
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| ※電話番号 |
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| 応援メッセージ等 |
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※寄附を2件以上される方で、寄附受領証明書の寄附金額をまとめたい方は、“応援メッセージ等欄”にその旨ご記入ください。
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| アンケート |
質問
寄附をされたきっかけは何ですか。
自治体に縁があるから
自治体に興味を持ったから
返礼品に興味を持ったから
その他
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山形県 川西町役場
役場へのアクセス
各課へのお問い合わせ
アクセシビリティ